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Zahnarzt: Was bezahlt die Krankenkasse?
- Die gesetzlichen Kassenleistungen im Überblick -

Das Positive zuerst: für fast alle Zahnbeschwerden gibt es Behandlungsmöglichkeiten, die komplett oder teilweise von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt werden. Wir zeigen Ihnen, auf welche Kassenleistung Sie beim Zahnarzt Anspruch haben und welche Kostenübernahme gesetzlich vorgesehen ist.

Informationen zur Leistung der Krankenkasse beim Zahnarztbesuch

Das wird bezahlt: Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

  • Zahnvorsorge
    • Kontrolluntersuchung 2x pro Jahr
    • Zahnsteinentfernung 1x pro Jahr
    • Früherkennung von Parodontitis 1x alle 2 Jahre
    • Individualprophylaxe zwischen 6. Und 18. Lebensjahr – bspw. Versiegelung der Fissuren der Backenzähne (6 und 7)
    • Zahnärztliche Früherkennung vom 30. Bis 72. Lebensmonat
  • Zahnfüllungen
    • Frontzahnbereich: Kunststoff-Füllungen in Zahnfarbe
    • Seitenzahnbereich: Amalgam-Füllungen
  • Wurzelbehandlung
    • Wurzelbehandlung und -entfernung (Resektion)
    • Wurzelkanalbehandlung und -vermessung (Röntgen)
      WICHTIG: der Zahn muss erhaltungswürdig sein, ansonsten keine Leistungen
  • Parodontitisbehandlung
    • Systemtische Parodontitis Therapie
    • Vorbehandlung (bspw. Entfernung von Zahnstein)
      WICHTIG: Parodontitis muss behandlungsbedürftig sein = Taschentiefe größer mindestens 3,5 mm
  • Kieferorthopädie
    • Leistungen für KIG Einstufung 3 bis 5, keine Leistung in KIG 1 und 2
    • Herausnehmbare Zahnspange aus Kunststoff
    • Feste Zahnspange aus Edelstahl-Brackets
    • Kosten für Stabilisierungsphase
    • Für Erwachsene nur Leistungen bei schwerer Kieferfehlstellung
  • Zahnersatz
    • Ziehen von Zähnen
    • Beteiligung an Zahnersatz mit Festzuschuss = 50 Prozent der Regelversorgung
      WICHTIG: Für jeden Befund ist eine so genannte Regelversorgung / Standardtherapie definiert. Bspw. Nicht-Edelmetall Krone im Seitenzahnbereich. Implantate sind keine Regelversorgung außer nach schwerem Unfall.

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Das müssen Sie selbst bezahlen: Private Zusatzleistungen

  • Zahnvorsorge
    • Professionelle Zahnreinigung (einige Kassen bezuschussen diese Maßnahme)
    • Fissurenversiegelung für Erwachsene bzw. bei Kindern, wenn nicht Zahn 6 oder 7
    • Zungenhygiene, Mundhygiene
    • Bakterienanalyse und DNA Test
  • Zahnfüllungen
    • Austausch intakter Füllungen
    • Mehrkosten für hochwertigere Füllungen (Keramik, Gold)
  • Wurzelbehandlung
    • Komplette Kosten, wenn der Zahn nicht als erhaltungswürdig eingestuft ist
    • Mehrkosten für moderne Behandlungsmethoden (bspw. bei Vermessung oder Reinigung, Laserbehandlung)
  • Parodontitisbehandlung
    • Langfristige Nachsorge und Vorbereitung der Therapie
  • Kieferorthopädie
    • Leistungen bei Kindern in KIG 1 und 2
    • Innenliegende Zahnspange
    • Farblose Bögen, Kunststoff- und Keramik-Brackets
    • Festsitzende Retainer auf der Zahninnenseite
  • Zahnersatz
    • Eigenanteil bei Zahnersatz = ca. 50 Prozent bei Regelversorgung
    • Keramik oder Edelmetall bei Kronen und Brücken
    • Implantate inklusive Kieferknochenaufbau
  • Behandlungsmethoden
    • Laserbehandlung bspw. bei Zahntaschenreinigung oder Wurzelkanalreinigung
    • Funktionsanalyse und funktionstherapeutische Maßnahmen
    • Naturheilkundliche Verfahren (Akupunktur, Hynose, etc.)
    • Ästhetische Leistungen: Veneers, Keramikverblendschalen, Bleaching
    • Etc.

Kassenleistung muss durch Zahnarzt angeboten werden

Wichtig zu wissen: Ihr Zahnarzt muss laut Sozialgesetzbuch eine Kassenleistung anbieten, wenn er eine Kassenzulassung besitzt. Denn gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf eine solche Behandlung und sie darf nicht verweigert werden. Dabei spielt es keine Rolle, ob es um eine einfache Füllung oder eine komplizierte Wurzelbehandlung geht – Ihr Zahnarzt ist verpflichtet, Sie auf die Kassenleistung hinzuweisen und auch dementsprechend zu behandeln. Ergänzend darf der Zahnarzt dann privatärztliche Zusatzleistungen anbieten und nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abrechnen. Diese Zusatzleistungen können gleichartig oder andersartig sein.

Gleichartige Zusatzleistung: Die Behandlungsmethode entspricht der Regelversorgung, jedoch wird eine zusätzliche Leistung hinzufügt: bspw. im Seitenzahnbereich wird die Krone um eine zahnfarbene Verblendung ergänzt.

Andersartige Zusatzleistung: Die Versorgung weicht von der Standardtherapie ab: bspw. die Versorgung einer Zahnlücke mit einem Implantat anstatt einer Brücke.

Aufklärung und Beratung

Ebenso ist der Zahnarzt dazu verpflichtet, Sie über alle wesentlichen Umstände der Diagnose bzw. Therapie aufzuklären und zu beraten. Dazu gehören bspw. Art und Umfang einer notwendigen Maßnahme sowie dazugehörende Risiken der Zahnbehandlung. In §630 BGB finden Sie die ausdrücklichen Regelungen dazu. Zur Aufklärung gehört auch die Beratung zu den finanziellen Aspekten der Behandlung, also auch darüber, welcher Eigenanteil bspw. bei hochwertigem Zahnersatz anfallen kann.

Leistung der Krankenkasse bei Zahnersatz

Gesetzlich Versicherte haben bei Zahnersatzmaßnahmen den Anspruch auf einen Festzuschuss der Krankenkasse. Dabei ist nicht die tatsächlich gewählt Art des Zahnersatzes ausschlaggebend, sondern der Befund des Zahnarztes im Heil- und Kostenplan. Je nach Befund gibt es eine medizinisch notwendige und finanziell wirtschaftliche Regelversorgung. Davon übernimmt die Krankenkasse circa die Hälfte dieser Versorgung in Form eines Festzuschusses.

Es spielt dabei keine Rolle, ob Sie sich für diese Versorgungsvariante entscheiden oder eine höherwertige Behandlung durch den Zahnarzt wünschen. Die Krankenkasse bezahlt bei Zahnersatz immer nur den Festzuschuss. Alles über die Standardtherapie hinaus wird privatärztlich abgerechnet.

Beispiel: Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung bei Zahnersatz

Befund Behandlung Kostenübernahme Krankenkasse Eigenanteil
Zahnlücke im Seitenzahnbereich (nicht sichtbar) Brücke ohne Verblendung (Regelversorgung)
Kosten bspw. 660 Euro
50 Prozent
330 Euro
50 Prozent
330 Euro
Implantat aus Keramik
Kosten bspw. 3.000 Euro
Festzuschuss für Regelversorgung
330 Euro
80-90 Prozent
2.670 Euro

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Leistung der Krankenkasse bei Füllungen und Inlays

Die Kasse bezahlt bei Füllungen bis zu 100 Prozent der Zahnarztrechnung. Es kommt dabei darauf an, ob Sie sich für die Standardtherapie entscheiden oder eine höherwertige Füllung in Zahnfarbe haben möchten. Die Kassenleistung bei Füllungen ist im Seitenzahnbereich eine Amalgamfüllung und im Frontzahnbereich eine Kunststoff-Füllung.

Entscheiden Sie sich auch im Seitenzahnbereich für eine zahnfarbene Füllung, ist dies eine gleichartige höherwertige Versorgung: Die Kasse übernimmt die Kosten für die Amalgamfüllung. Die Differenz von 40 bis 100 Euro zur teureren Variante ist Ihr Eigenanteil.

Eine weitere Form der privatärztlichen Versorgung ist ein so genanntes Inlay, das speziell als Füllung im Labor entwickelt wird. Es besteht aus Gold oder Keramik. Die Krankenkasse übernimmt für Inlays keine zusätzlichen Kosten, Sie erhalten den normalen Zuschuss für die Füllung. Der Eigenanteil bei einem Inlay beträgt zwischen 300 und 600 Euro. Unsere aktuellen Empfehlungen für Zahntarife übernehmen bis zu 90 Prozent dieser Behandlungskosten.

Leistung der Krankenkasse bei Wurzelbehandlung

Die Kostenübernahme der Krankenkasse bei einer Wurzelspitzenresektion oder einer Wurzelkanalbehandlung beträgt bis zu 100 Prozent der Zahnarztrechnung. Entscheidend dabei ist, ob der Zahn als erhaltungswürdig eingestuft ist oder nicht – denn nur dann ist es eine Kassenleistung. Wird der Zahn nicht als erhaltungswürdig eingestuft, sind die Behandlungen zu 100 Prozent Privatleistungen. Im Falle einer privaten Zusatzversicherung ist es wichtig, dass diese die Kosten einer Wurzelbehandlung auch ohne GKV-Vorleistung übernimmt.

Wie bei Füllungen und Zahnersatz ebenfalls, gibt es auch bei der Wurzelbehandlung unterschiedliche Methoden. Die Kasse bezahlt die Standardtherapie, für eine schonendere oder modernere Methode müssen die zusätzlichen Kosten selbst getragen werden.

Leistungen der Krankenkasse für Zahnvorsorge

Die wichtigste Vorsorgemaßnahme ist die Kontrolluntersuchung bei Zahnarzt. Als Kassenleistung wird diese Untersuchung einmal pro Halbjahr übernommen. Der Zahnarzt stellt dabei frühzeitig Erkrankungen fest und kenn rechtzeitig Maßnahmen ergreifen. Zusätzlich erhöhen Sie durch konsequente Vorsorge und Führen des Bonusheftes Ihren Festkostenzuschuss bei Zahnersatz.

Für die Zahnsteinentfernung übernimmt die Krankenkasse ebenfalls einmal pro Jahr die Kosten. Seit 2004 gehört auch ein Parodontal Screening zu den Leistungen der Kasse.

Leistungen der Krankenkasse für Kieferorthopädie

2002 wurden die so genannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen – kurz KIG – eingeführt. Hierbei wird die Zahnfehlstellung in Schweregrade eingeteilt. In den Stufen KIG 3 bis KIG 5 spricht man von einer „erheblichen Beeinträchtigung“ bei Beißen, Kauen, Sprechen oder Atmen. In diesen Stufen erfolgt die Kostenübernahme der kieferorthopädischen Maßnahme durch die gesetzliche Krankenkasse. Allerdings sind 20 Prozent der Behandlung zunächst als Eigenanteil von Ihnen zu tragen. Nach erfolgreicher Behandlung wird dies erstattet.

Für privatärztliche Zusatzleistungen wie innenliegende Zahnspangen, farblose Bögen oder weitere moderne und ästhetische Behandlungsmöglichkeiten leistet die gesetzliche Krankenkasse nicht. Ebenso gibt es keine Kostenübernahme für Zahnspangen der Kasse in den KIG Stufen 1 und 2. Für Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr gibt es nur in wenigen Ausnahmefällen Leistungen der GKV.

Besonders ratsam ist daher eine Zahnzusatzversicherung für Kinder, welche die Kosten für Zusatzleitungen übernimmt und außerdem auch im Fall einer Einstufung in KIG 1 und 2 für medizinisch notwendige Maßnahmen aufkommt.

Fazit: Was bezahlt die Krankenkasse?

Prinzipiell ermöglicht die gesetzliche Krankenversicherung eine solide Versorgung der Zähne. In vielen Therapieformen der Regelversorgung beträgt die Kassenleistung bis zu 100 Prozent, bei Zahnersatz circa die Hälfte. Das Stichwort lautet allerdings Regelversorgung, also die medizinisch notwendige, einfache und wirtschaftliche Versorgung.

Wer mehr möchte und auf moderne, ästhetische Behandlungsmethoden zurückgreifen will, sollte sich rechtzeitig Gedanken über eine private Zahnzusatzversicherung machen. Speziell bei teuren Zahnersatzmaßnahmen bspw. mit Implantaten kann der Eigenanteil so deutlich reduziert werden.

Elke Laßlop

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