Zahnarzt: Was bezahlt die Krankenkasse?

Leistung der Krankenkasse beim Zahnarztbesuch: das können Sie erwarten

Das Positive zuerst: für fast alle Zahnbeschwerden gibt es Behandlungsmöglichkeiten, die komplett oder teilweise von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt werden.

Wir zeigen Ihnen, auf welche Kassenleistung Sie beim Zahnarzt Anspruch haben und welche Kostenübernahme gesetzlich vorgesehen ist. Grundsätzlich erfolgt die Behandlung nach medizinischer Notwendigkeit, aber eben auch aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten.

Die besten und modernsten Behandlungsmethoden sind meistens auch kostspielige Varianten. Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist dafür nicht immer Platz.

Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung schließen Sie die Leistungslücke der GKV und können Ihren Eigenanteil beim Zahnarzt bis auf 0 Euro reduzieren. Die Auswahl des richtigen Tarifs ist dabei entscheidend.

Kassenleistung muss durch Zahnarzt angeboten werden

Wichtig zu wissen: Ihr Zahnarzt muss laut Sozialgesetzbuch eine Kassenleistung anbieten, wenn er eine Kassenzulassung besitzt. Denn gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf eine solche Behandlung und sie darf nicht verweigert werden. Dabei spielt es keine Rolle, ob es um eine einfache Füllung oder eine komplizierte Wurzelbehandlung geht – Ihr Zahnarzt ist verpflichtet, Sie auf die Kassenleistung hinzuweisen und auch dementsprechend zu behandeln.

Ergänzend darf der Zahnarzt dann privatärztliche Zusatzleistungen anbieten und nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abrechnen. Diese Zusatzleistungen können gleichartig oder andersartig sein.

• Gleichartige Zusatzleistung: Die Behandlungsmethode entspricht der Regelversorgung, jedoch wird eine zusätzliche Leistung hinzufügt: bspw. im Seitenzahnbereich wird die Krone um eine zahnfarbene Verblendung ergänzt.
• Andersartige Zusatzleistung: Die Versorgung weicht von der Standardtherapie ab: bspw. die Versorgung einer Zahnlücke mit einem Implantat anstatt einer Brücke.

Aufklärung und Beratung

Ebenso ist der Zahnarzt dazu verpflichtet, Sie über alle wesentlichen Umstände der Diagnose bzw. Therapie aufzuklären und zu beraten. Dazu gehören bspw. Art und Umfang einer notwendigen Maßnahme sowie dazugehörende Risiken der Zahnbehandlung. In §630 BGB finden Sie die ausdrücklichen Regelungen dazu. Zur Aufklärung gehört auch die Beratung zu den finanziellen Aspekten der Behandlung, also auch darüber, welcher Eigenanteil bspw. bei hochwertigem Zahnersatz anfallen kann.

Zahnersatz: Was zahlt die Krankenkasse?

Gesetzliche Versicherte haben bei Zahnersatzmaßnahmen den Anspruch auf einen Festzuschuss der Krankenkasse. Entscheidend ist nicht die gewählte Art des Zahnersatzes, sondern der zahnärztliche Befund im Heil- und Kostenplan. Je nach Befund ist eine medizinisch notwendige und finanziell wirtschaftliche Regelversorgung definiert. Davon übernimmt die Krankenkasse seit 01.10.2020 60 bis 75 Prozent dieser Standardtherapie in Form eines Festkostenzuschusses.

Es spielt dabei keine Rolle, ob Sie sich für diese Versorgungsvariante entscheiden oder eine höherwertige Behandlung durch den Zahnarzt wünschen. Die Krankenkasse bezahlt bei Zahnersatz immer nur den Festzuschuss. Alles Maßnahmen, die über diese Standardtherapie hinaus gehen, werden privatärztlich abgerechnet und sind Ihr Eigenanteil.

Beispiel: Die Regelversorgung bei Zahnersatz ist eine Metallbrücke, bei der die Nachbarzähne angeschliffen werden. Viele Patienten entscheiden sich zur höherwertigen Behandlung in Form von Implantologie. Diese Behandlung ist schonender und verletzt keine Nachbarzähne. Die Kosten für Zahnimplantate sind jedoch um ein Vielfaches höher als die Standardtherapie und müssen von Ihnen selbst bezahlt werden.

Leistung der Krankenkasse bei Füllungen und Inlays

Die Kasse bezahlt bei Füllungen bis zu 100 Prozent der Zahnarztrechnung. Es kommt dabei darauf an, ob Sie sich für die Standardtherapie entscheiden oder eine höherwertige Füllung in Zahnfarbe haben möchten. Die Kassenleistung bei Füllungen ist im Seitenzahnbereich eine Amalgamfüllung und im Frontzahnbereich eine Kunststoff-Füllung.

Entscheiden Sie sich auch im Seitenzahnbereich für eine zahnfarbene Füllung, ist dies eine gleichartige höherwertige Versorgung: Die Kasse übernimmt die Kosten für die Amalgamfüllung. Die Differenz von 40 bis 100 Euro zur teureren Variante ist Ihr Eigenanteil.

Eine weitere Form der privatärztlichen Versorgung ist ein so genanntes Inlay, das speziell als Füllung im Labor entwickelt wird. Es besteht aus Gold oder Keramik. Die Krankenkasse übernimmt für Inlays keine zusätzlichen Kosten, Sie erhalten den normalen Zuschuss für die Füllung. Der Eigenanteil bei einem Inlay beträgt zwischen 300 und 600 Euro.

Leistung der Krankenkasse bei Wurzelbehandlung

Die Kostenübernahme der Krankenkasse bei einer Wurzelspitzenresektion oder einer Wurzelkanalbehandlung beträgt bis zu 100 Prozent der Zahnarztrechnung. Entscheidend dabei ist, ob der Zahn als erhaltungswürdig eingestuft ist oder nicht – denn nur dann ist es eine Kassenleistung. Wird der Zahn nicht als erhaltungswürdig eingestuft, sind die Behandlungen zu 100 Prozent Privatleistungen. Im Falle einer privaten Zusatzversicherung ist es wichtig, dass diese die Kosten einer Wurzelbehandlung auch ohne GKV-Vorleistung übernimmt.

Ähnlich wie bei Füllungen und Zahnersatz gibt es auch bei der Wurzelbehandlung verschiedene Methoden. Die Kasse bezahlt die Standardtherapie, für eine schonendere oder modernere Methode müssen die zusätzlichen Kosten selbst getragen werden.

Kassenleistungen für Zahnvorsorge beim Zahnarzt

Die wichtigste Vorsorgemaßnahme ist die Kontrolluntersuchung bei Zahnarzt. Als Kassenleistung wird diese Untersuchung einmal pro Halbjahr übernommen. Der Zahnarzt stellt dabei frühzeitig Erkrankungen fest und kann rechtzeitig Maßnahmen ergreifen. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und das sorgfältige Führen eines Bonusheftes können Sie Ihren Festzuschuss für Zahnersatz erhöhen.

Für die Zahnsteinentfernung übernimmt die Krankenkasse ebenfalls einmal pro Jahr die Kosten. Seit 2004 gehört auch ein Parodontal Screening zu den Leistungen der Kasse.

Die professionelle Zahnreinigung (PZR) hingegen ist nicht durch den Leistungskatalog der GKV abgedeckt und muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Zahnärzte empfehlen, die PZR mindestens 1-2 mal jährlich durchzuführen, bei Parodontose sogar 4-mal pro Jahr. Eine gute Zahnzusatzversicherung übernimmt hierfür die Kosten komplett. Ebenso gibt es Tarife, die bis zu 300 Euro pro Jahr für Bleaching übernehmen.

Kieferorthopädie: Was zahlt die Krankenkasse?

2002 wurden die so genannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen – kurz KIG – eingeführt. Hierbei wird die Zahnfehlstellung in Schweregrade eingeteilt. In den Stufen KIG 3 bis KIG 5 spricht man von einer „erheblichen Beeinträchtigung“ bei Beißen, Kauen, Sprechen oder Atmen. In diesen Stufen erfolgt die Kostenübernahme der kieferorthopädischen Maßnahme durch die gesetzliche Krankenkasse. Allerdings sind 20 Prozent der Behandlung zunächst als Eigenanteil von Ihnen zu tragen. Nach erfolgreicher Behandlung wird dies erstattet.

Für privatärztliche Zusatzleistungen wie innen liegende Zahnspangen, farblose Bögen oder weitere moderne und ästhetische Behandlungsmöglichkeiten leistet die gesetzliche Krankenkasse nicht. Ebenso gibt es keine Kostenübernahme für Zahnspangen der Kasse in den KIG Stufen 1 und 2. Für Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr gibt es nur in wenigen Ausnahmefällen Leistungen der GKV.

Besonders ratsam ist daher eine Zahnzusatzversicherung für Kinder, welche die Kosten für Zusatzleitungen übernimmt und außerdem auch im Fall einer Einstufung in KIG 1 und 2 für medizinisch notwendige Maßnahmen aufkommt.

Fazit: Was bezahlt die Krankenkasse beim Zahnarzt?

Prinzipiell ermöglicht die gesetzliche Krankenversicherung eine solide Versorgung der Zähne. In vielen Therapieformen der Regelversorgung beträgt die Kassenleistung bis zu 100 Prozent, bei Zahnersatz circa die Hälfte. Das Stichwort lautet allerdings Regelversorgung, also die medizinisch notwendige, einfache und wirtschaftliche Versorgung.

Wer mehr möchte und auf moderne, ästhetische Behandlungsmethoden zurückgreifen will, sollte sich rechtzeitig Gedanken über eine private Zahnzusatzversicherung machen. Speziell bei teuren Zahnersatzmaßnahmen, bspw. mit Implantaten, kann der Eigenanteil so deutlich reduziert werden. Wir helfen Ihnen, welches die beste Zahnzusatzversicherung für Ihr individuelles Absicherungsbedürfnis ist.