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Der Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt

von , ZVO

Wie sieht er aus? Was steht drin? Wann brauche ich ihn?

Ratgeber zum Heil- und KostenplanDer Heil- und Kostenplan für eine Zahnersatzmaßnahme wird vor Behandlungsbeginn durch den Zahnarzt oder Zahntechniker erstellt. Mit dem HKP (Heil- und Kostenplan) erlangen Sie und Ihre Krankenkasse Auskunft darüber, wie hoch die Behandlungs- und Materialkosten hierfür ausfallen werden. Zusätzlich erfahren Sie, wie hoch Ihr Eigenanteil für die Zuzahlung zur Kassenleistung bzw. für privatärztliche Zusatzleistungen sein wird. Den Eigenanteil müssen Sie als GKV-Versicherter selbst tragen – oder Sie schützen sich vor hohen Zuzahlungen mit einer privaten Zahnzusatzversicherung.

Wie ist der Heil- und Kostenplan aufgebaut?

Den Heil- und Kostenplan erstellt Ihr Zahnarzt im Vorfeld der Zahnbehandlung. Dafür muss er ein bestimmtes Formular verwenden, das sich aus zwei Teilen mit mehreren Abschnitten zusammensetzt. Darin wird ausführlich aufgeführt

  • welche befundbezogene Regelversorgung in Ihrem Einzelfall zur Behandlung notwendig ist,
  • welche Kosten dabei insgesamt anfallen,
  • wie viel davon von der gesetzlichen Krankenkasse voraussichtlich übernommen wird,
  • wie hoch der Eigenanteil ist, den Sie als Patient dann noch zu tragen haben.

Teil 1 HKP: die Regelversorgung

Teil 1 setzt sich zusammen aus fünf Abschnitten, in denen Ihr Arzt alle für die befundbezogene Regelversorgung notwendigen Angaben und Daten eintragen muss. Dazu gehören:

  1. der genaue Befund sowie der Behandlungsplan
  2. Befunde für Festzuschüsse
  3. Übersicht über die voraussichtliche Kostenplanung
  4. Angaben zum Festzuschuss der Krankenkasse
  5. Angaben zu den tatsächlich anfallenden Kosten sowie dem vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil

Seit 2016 ist neu, dass Sie als Patient im Heil- und Kostenplan ebenfalls angeben müssen, wo, bzw. von wem Sie planen, den Zahnersatz herstellen zu lassen. Dazu wurde ein separates Feld oben rechts im Heilkostenplan eingefügt. Dort werden die entsprechenden Angaben dazu eingetragen, die Sie dann noch mit Ihrer Unterschrift bestätigen müssen.

Abschnitt 1: Angaben zu Befund und Behandlungsplan

Dieser erste Abschnitt besteht aus einem abgebildeten Zahnschema, in das der Arzt die notwendige Regelversorgung sowie die tatsächlich Versorgung für jeden Zahn einzeln einträgt. Dafür verwendet Ihr Zahnarzt bestimmte festgelegte Kürzel, die in einer Legende am Ende des Formular erklärt werden. Dabei füllt der Zahnarzt zunächst die Kürzel für die Regelversorgung ein. Sollte die geplante Behandlung von der Regelversorgung abweichen, dann steht dem Zahnarzt hierfür noch eine weitere Zeile, die sogenannte Zeile TP (Therapieplanung) zur Verfügung.

Dort wird dann die zusätzliche oder andere Leistung eingetragen. Also beispielsweise Goldkrone als Zusatzversorgung anstelle der Regelversorgung mit einer Keramikkrone. Es gibt gleichartige und andersartige Zusatzleistungen. Andersartig ist die Versorgung mit einem Implantat anstatt einer Brücke. Gleichartig bedeutet, es wird bspw. ein anderes Material verwendet (Kunststoff anstelle von Amalgam).

Abschnitt 2: Angaben der Befundnummer für die Festzuschüsse

In diesem Abschnitt werden die sogenannten Befundnummern eingetragen. Dabei handelt es sich um Zahlenkombinationen, die jeweils für einen bestimmten Befund stehen. Sie sind notwendig für die spätere Festlegung des Festzuschusses Ihrer Krankenkasse.

Gemäß der gesetzlich vorgegebenen Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), an die sich die Krankenkassen halten müssen, steht jede Nummer für einen bestimmten Befund sowie für die dafür vorgesehene gesetzliche Regelversorgung. Daran orientieren sich dann die gewährten Festzuschüsse Ihrer Krankenkasse.

Abschnitt 3: Kostenplanung

Hier wird detailliert aufgeführt, welche Kosten (Material-, Behandlungs- und Laborkosten) für die vorgesehene Zahnbehandlung insgesamt anfallen. Dabei richtet sich die Höhe des Zahnarzthonorars nach der jeweiligen Gebührenordnung:

  • Kassenleistungen werden nach dem „Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) abgerechnet
  • Privatleistungen nach der sogenannten „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ)

Abschnitt 4: Festsetzung der Zuschüsse

Dieser Abschnitt wird nicht von Ihrem Zahnarzt ausgefüllt. Hier trägt später die Krankenkasse ein, welche Festzuschüsse sie übernehmen wird und in welcher Höhe Ihnen als Patient und Versicherter eventuelle Bonusansprüche zustehen.

  • Der Festzuschuss beläuft sich im Normalfall auf 50 % der anfallenden Kosten für die Regelversorgung.
  • Bonusansprüche stehen Ihnen in einer Höhe von 20 Prozent zu, wenn Sie über einen Zeitraum von fünf Jahren regelmäßig zur Zahnreinigung und Prophylaxe bei Ihrem Zahnarzt waren und ein lückenloses Bonusheft führen. Nach zehn Jahren steht Ihnen sogar ein Bonusanspruch in Höhe von 30 Prozent zu.
  • Härtefällen erhalten im Ausnahmefall ebenfalls ein höherer Festzuschuss, eventuell wird deren Behandlung sogar komplett finanziert. Das wird allerdings im individuellen Einzelfall entschieden.

Abschnitt 5: Auflistung tatsächlich anfallender Kosten und Höhe der Eigenbeteiligung

Nachdem Ihre Krankenkasse Abschnitt 4 des Heil- und Kostenplans ausgefüllt hat, kommt er wieder zurück zu Ihrem Zahnarzt. Der kann nun nach Abzug der Festzuschüsse, hier in Abschnitt 5 die tatsächlich anfallende Eigenbeteiligung ausweisen. Also den Kostenanteil, der von Ihnen selbst zu tragen ist.

Für die private Zahnzusatzversicherung ist dieser Abschnitt ebenfalls relevant. Die meisten Tarife mit Kostenerstattung für Zahnersatz versprechen Ihnen 100 Prozent Kostenübernahme für die befundbezogene Regelversorgung nach Abzug der Kassenleistung. Sehr gute Zahnversicherungen erstatten zusätzlich für die privatärztlichen Zusatzleistungen bis zu 100 Prozent der anfallenden Behandlungskosten.

Das ist dieser Teil. Andere Tarife, wie bspw. der ERGO Zahn-Ersatz-Sofort ZEZ, verdoppelt den Festkostenzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse.

Teil 2 HKP: Zusatzbehandlungen

Abschnitt 5 aus Teil Nummer 1 kann bei verschiedenen Behandlungsformen eine sehr hohe Summe darstellen. Ganz besonders dann, wenn Sie sich anstelle der Regelversorgung für eine privatärztliche Zusatzbehandlung bei Zahnersatz entscheiden. Ist dies der Fall, dann wird die entsprechende Zusatzbehandlung, die Ihr Zahnarzt schließlich bei Ihnen durchführen soll, in Teil 2 des Heil- und Kostenplans eingetragen.

Beispielsweise stellt die Zahnbrücke die Regelversorgung für Ihren Befund dar. Sie möchten die Zahnlücke allerdings lieber mit einem Implantat schließen. Dann wird dies hier aufgeführt, einschließlich der genauen Aufstellung der zusätzlich anfallenden Kosten. Demgegenüber werden hier ebenfalls die Kosten aufgeführt, die im Rahmen einer normalen Regelversorgung anfallen würden. Dieser Abschnitt ist wichtig, damit Ihnen als Versicherter ein direkter Vergleich zwischen den beiden Versorgungen möglich ist. So können Sie direkt die Mehrkosten der Zusatzleistung erkennen.

Bleiben wir bei dem Beispiel Implantat als Zusatzversorgung anstelle der Regelversorgung durch eine Brücke. Zahnmedizinisch steht dieser Versorgung nichts entgegen, sondern ist sogar die deutlich modernere und sinnvollere Versorgung. Also entscheiden Sie sich dafür. Ihre Kasse übernimmt in diesem Fall allerdings nur 50 Prozent der Kosten für eine Zahnbrücke (Regelversorgung). Den Restbetrag für das Implantat müssen Sie allein stemmen. Zum Vergleich, eine Zahnbrücke kostet in etwa 300 bis 500 Euro. Die Kosten für ein Implantat gehen schon mal in die Tausende. In diesem Fall lohnt es sich über eine Zahnzusatzversicherung nachzudenken.

Wie lange ist der Heil- und Kostenplan gültig?

Sind Sie sich noch unschlüssig, für welche zahnmedizinische Versorgung Sie sich entscheiden sollen? Dann ist es wichtig zu wissen, dass der Heil- und Kostenplan ein halbes Jahr gültig ist. In Ausnahmefällen, also wenn der Patient beispielsweise krank wird, dann kann die Gültigkeitsdauer noch einmal um drei weitere Monate verlängert werden.

Während dieser Zeit sind Zahnarzt, Zahntechniker und Kasse an ihn gebunden. Lassen Sie sich also nicht zu lange Zeit mit Ihrer Überlegung. Ihre Entscheidung erleichtern kann mit Sicherheit eine entsprechende Zahnzusatzversicherung, die auch die Kosten für eventuelle Zusatzversorgungen übernimmt. Gerne beraten wir Sie zu diesem Thema.

Vereinbaren Sie daher noch heute Ihren Termin mit uns.

Muss der Heil- und Kostenplan bei der Zahnversicherung eingereicht werden?

Ja und Nein. Früher war es verpflichtend, dass Sie den HKP vor Beginn der Behandlung auch bei Ihrer privaten Krankenzusatzversicherung vorlegen. Besitzen Sie also Zahntarife der älteren Generation, kann dies durchaus bei Ihnen noch zutreffen. Neue Zahnzusatzversicherungen verzichten oftmals auf diese Pflicht. Sie müssen den Heil- und Kostenplan dann nicht mehr zwingend vor Behandlungsbeginn einreichen.

Allerdings empfehlen wir unseren Kunden immer, dass Sie gerade bei größeren Zahnersatzmaßnahmen vorab die Versicherungsgesellschaft über die anstehende Therapie informieren und sich die Kostenübernahme bestätigen lassen. So kommt später definitiv kein böses Erwachen. Einen Nachteil haben Sie dadurch nicht. Auf der anderen Seite wissen Sie jedoch dann genau, was die private Zahnversicherung erstattet, wo sie evtl. nicht leistet und wie hoch Ihr tatsächlicher Eigenanteil ist.

Ellen Gaber

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