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Tarif: DKV KDTP100+KDBE

Beitrag: (Alter: )
Risikozuschlag: (abhängig von Tarif und fehlenden Zähnen)

Anrede* Frau Herr

Vorname Nachname

Straße Hausnummer

Postleitzahl Ort

E-Mail Telefon (für eventuelle Rückfragen)

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Besteht derzeit eine Zusatzversicherung mit Zahnleistungen?* janein

Befinden Sie sich gerade in einer laufenden Zahnbehandlung oder wurde Ihnen eine angeraten oder ist beabsichtigt?* janein

Wurden bei Ihnen Zähne überkront oder ersetzt?* ja nein

Wenn jawie viel Zähne wurden schon überkront oder ersetzt?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Und wie viel davon sind älter als 10 Jahre?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Tragen Sie eine herausnehmbare Prothese/Teilprothese?* ja nein

Wenn jawie viel Zähne sind damit ersetzt?* 1 2 3 4 5 mehr als 5

Möchten Sie diese Prothese/ersetzten Zähne mitversichert haben?* ja nein

Haben Sie unversorgte Zahnlücken? Also fehlende Zähne (außer den Weisheits,- Milchzähnen und Lückenschluss), die nicht ersetzt sind?* ja nein

Wenn jawie viel unversorgte Zahnlücken gibt es?* 1 2 3 4 5 mehr als 5

Wenn ja, wollen Sie diese Zahnlücken mitversichert haben?* ja nein

Risikozuschlag für fehlende Zähne:

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