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Servicetelefon
06201/84 62 50
von 8.00 - 20.00 Uhr

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Antragsanforderung

Herzlichen Dank für die Entscheidung, Ihre gewünschte Zahnversicherung über uns abzuwickeln.

Wir schicken Ihnen per Post ein ausführliches Angebot mit Vertragsbedingungen und den vorgefertigten Antrag zu. Selbstverständlich ist das alles kostenfrei und unverbindlich für Sie!

Für Fragen stehen wir Ihnen auch gerne von 8.00 bis 20.00 Uhr telefonisch zur Verfügung. Bitte rufen Sie uns unter 06201 / 84 62 50 an.

Bitte beantworten Sie die Gesundheitsfragen in Ihrem eigenen Interesse vollständig und gewissenhaft, da wir anhand dieser Angaben beratend eingreifen können, um Sie so vor Überraschungen zu verschonen.

Anrede

Herr

Frau

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Vorname*

Strasse*

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E-Mail*

Geburtsdatum*

Beruf*

Krankenkasse*

Wenn Sie schon eine Zahnzusatzversicherung haben und wechseln möchten, nennen sie uns bitte Ihren bisherigen Versicherer und wenn möglich Ihren Tarif!

bisheriger Tarif

Für eine schnellere Klärung eventueller Rückfragen bitte in Ihrem Interesse angeben:

Telefon tagsüber

Telefon abends

Wunschtarif (*)

sonstige Angaben

Findet zurzeit eine Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz, eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer/ bzw. Zahnregulierung statt oder sind Behandlungen beabsichtigt oder angeraten worden? (*)

Liegt zurzeit eine Zahnfleischerkrankung vor oder wurden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen durchgeführt? (*)

Wenn Sie eine der Fragen mit ja beantwortet haben, beschreiben Sie diese bitte hier genauer.

Liegt zurzeit Kiefer-/Kiefergelenkprobleme oder Zahnfehlstellung vor oder haben Sie eine Aufbiss-/ Zahnschiene? (*)

Fehlen derzeit Zähne (außer Weisheitszähne, Milchzähne und Lückenschluss), die nicht ersetzt sind (Also die offene unversorgte Zahnlücke.)? Wenn ja, wieviel (*)

Wurden Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz – keine Kronen/Brücken) ersetzt? (*)

Ist Ihr Gebiss mit Zahnersatz (Brücken, Kronen, Implantate, Prothesen etc. Es sind keine Plomben oder Füllungen gemeint!) versorgt, welcher älter als 10 Jahre ist? (*)

Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch (Monat/Jahr)? (*)

Sie schließen hier noch keine Versicherung ab! Ihr Antrag kommt per Post!

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